La Relación Paciente-Terapeuta en el Tratamiento de la Depresión Mayor

El cuadro Depresivo Mayor (DM) se caracteriza por una sucesión de síntomas graves que afectan el Estado de Ánimo, entre los que se encuentran ideas negativas recurrentes, rumiaciones, desmotivación, escasa energía para iniciar actividades, pérdida de un propósito en la vida, deseos de permanecer en la cama durante tiempo prolongado, preferencia por sitios oscuros o lúgubres, inclinación por conversaciones sobre temáticas escabrosas, autodenigratorias o tragedias, lentificación de los movimientos, trastornos del apetito y caída del sesgo positivo (este es un sesgo que pese a tergiversar la realidad a favor de la persona, tiene una función importante para el optimismo).

El cuadro de DM es recidivante con frecuencia, por lo que recibe un tratamiento multivectorial. Se prescriben psicofármacos, psicoterapia y ejercitaciones físicas, cambio de hábitos y seguimiento alimentario. Entre estos vectores, la psicoterapia contiene dos elementos: paciente y terapeuta. El vínculo entre ellos se llama alianza terapéutica. En un estudio reciente acerca de la efectividad del tratamiento de la DM, se ratificó que la mejor combinación es la farmacología con la psicoterapia. Sin embargo, se discutió cuál de los enfoques terapéuticos es el más efectivo.

Confirmando las ideas de Hans Eysenck, se halló que el tipo de psicoterapia es menos importante que el fortalecimiento de la alianza paciente-terapeuta. Al respecto, la mayor parte de las evaluaciones han sido unilaterales (por el lado del paciente o del terapeuta). En cambio, el grupo de la Universidad de Yale, liderado por Holly Laws, estudió el acuerdo/concordancia entre los objetivos del paciente y los del terapeuta. Sus resultados mostraron que mientras el tiempo de terapia pasa, las posibilidades de unificar metas se amplifican, o bien se divorcian, y que la eficacia de la psicoterapia reside en la magnitud de la curva de acercamiento entre las metas de ambos elementos, así como del fortalecimiento de la alianza.

El paciente con DM necesita un sitio donde ser escuchado, que no se lo juzgue, ya que su sensibilidad a los juicios negativos requiere una evitación de la crítica, también que el terapeuta esté centrado en su discurso, pero que a su vez le muestre de forma realista las reacciones de otras personas ante su comportamiento, porque la persona con DM tiende a desconsiderar al otro al estar excesivamente centrado/a en sí mismo. Luego, son significativamente determinantes el nivel de cultura del terapeuta, y su capacidad intelectual, también de forma superior sobre cuál es la terapia a la cuál adscribe.

Es importante que el paciente con DM reciba emisiones verbales, que se le hable y se le considere importante. No es eficaz dejar que resuelva problemas por sí mismo, ni darle especio amplio a que haga inferencias. Erica Dawson y su equipo, de la Universidad de Minnesota, demostraron que las funciones ejecutivas de los pacientes con DM se encuentran deterioradas, y que la recuperación de estas funciones resulta básica para la recuperación del cuadro. Como las funciones ejecutivas son esenciales para la realización de inferencias, un terapeuta que deje librados espacios prolongados de silencio aumentará la angustia del paciente.

En cuanto a la farmacología del tratamiento de la DM, son numerosos los medicamentos experimentados. La vía frecuente es la recaptación de la serotonina y la liberación de noradrenalina, dos neurotransmisores que estarían faltantes en este cuadro. La variación de estos reside en propiedades de ligandos con receptores, tiempos de liberación y su especificidad en el target de acción. Una cuestión crucial para comprender el rol de los antidepresivos es que los mismos abren posibilidades. Significa que aumentan la posibilidad de desarrollar nuevas conexiones, incrementan la conectividad de los tractos, como, por ejemplo, del fascículo uncinado. No obstante, el hecho de que el paciente se dirija hacia donde el terapeuta tiene su objetivo necesita un tratamiento terapéutico que aproveche lo que el fármaco generó para reorientar el tipo de creencias, desarrollar alternativas, promover sesgos positivos, eliminar distorsiones y entrenar habilidades.

La actividad del terapeuta en la DM ha sido demostrada como necesaria, tiene que comprometer a su paciente en la entrada motivacional, y, para ello, la alianza terapéutica sigue siendo un factor insustituible. Paciente y terapeuta, progresivamente, tienen que tener las mismas metas. La retirada de la medicación se vinculará al aprovechamiento de las potencialidades que brindan los cambios químicos, necesarios para iniciar la recuperación. El concepto entonces es que la medicación abre posibilidades que la psicoterapia aprovecha, en el marco de una alianza terapéutica positiva.

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